Infertilidade

Infertilidade - Incapacidade de conceber um filho, após dois anos de relações sexuais regulares sem a utilização de métodos contraceptivos (OMS) ou a impossibilidade de levar a termo uma gravidez até ao parto.

Esterilidade - incapacidade total e irreversível de ter filhos.

Incidência da infertilidade:

Em Portugal, 10 a 16% dos casais são inférteis.

A nível mundial 8 a 17% dos casais são inférteis, afectando cerca de 50 a 80 milhões de casais.

Etiologia

A incidência de infertilidade em homens e mulheres é quase idêntica. A infertilidade afeta a mulher em cerca de 30 a 40% dos casos e no homem afeta cerca de 40%. Problemas comuns a ambos são diagnosticados em 15 a 30% dos casais inférteis.

Após a investigação clínica completa, as causas podem permanecer inexplicadas em uma minoria dos casais inférteis (5-10%).

De qualquer forma, até 60 % dos casais que não conceberam depois de um ano acabarão finalmente por consegui-lo, com ou sem tratamento. O objectivo do tratamento é reduzir o tempo necessário para obter uma gravidez viável.

  

Fig. 3 O processo de Fertilização in vitro - Adaptado de https://www.mexicalihealthcare.com/procedure/In-Vitro-Fertilization/21 (acedido a 30/11/2014)

No início do ciclo menstrual, a GnRH hipotalâmica estimula a hipófise anterior a secretar FSH e LH o que origina o recrutamento e o crescimento de alguns folículos primordiais. À medida que os folículos crescem, aumenta a acção de FSH e LH levando ao aumento da produção de androgénios pelos folículos e à sua transformação em estrogénios.

O estradiol é produzido em concentrações progressivamente mais elevadas e o aumento dos seus níveis sanguíneos leva a um efeito de feedback negativo sobre a FSH, que diminui, originando a selecção do folículo dominante. Esse folículo continuará a desenvolver-se e a produzir quantidades cada vez maiores de estradiol, enquanto que os restantes evoluirão para a apoptose.

1. Estimulação da ovulação

A maioria dos programas FIV baseiam-se na estimulação ovárica com gonadotropinas exógenas recombinantes.

Numa primeira fase efectua-se um tratamento hormonal, a partir do 3º ou 5º dia do ciclo sexual. Procede-se à estimulação dos ovários (através de um derivado sintético semelhante à FSH) o que activa o desenvolvimento de múltiplos folículos. A observação dos folículos por ecografia a partir do 10º dia permite confirmar o desenvolvimento folicular.

2. Colheita dos óvulos

Para ser fecundado o oócito tem de estar maduro (Metafase II), sendo o pico de LH, que leva  a que isso aconteça, logo à ruptura folicular e à ovulação, activando a meiose no oócito e induzindo a progressão de Profase I para a Metafase II.

Cerca de 34 a 36 horas antes da colheita é administrada uma injecção de HCG (semelhante a LH) que provoca a maturação folicular final, o início da luteinização das células da granulosa e o reactivar da meiose ovocitária permitem a aspiração dos oócitos II através de uma agulha com a ajuda de ecografia transvaginal.

3. Colheita dos espermatozóides

Os espermatozóides são colhidos do esperma e sujeitos a um tratamento prévio, em meio de cultura especial, para que sejam escolhidos os melhores em termos de mobilidade e morfologia.

4. Manipulação dos gâmetas

Numa segunda fase, colocam-se, num meio de cultura apropriado, alguns oócitos II e uma elevada concentração de espermatozóides (50 a 100 mil). O meio é colocado numa incubadora a 37ºC durante 48 horas, com uma atmosfera humidificada, reconstituindo as condições das trompas de Falópio e do útero.

5. Transferência dos embriões e suporte da fase lútea

Após a fecundação e a formação do zigoto, alguns destes embriões são seleccionados, sendo transferidos de um a três para a cavidade uterina entre o 2º e o 5º dia após a fecundação. 

A FIV exige que a mulher tenha o útero funcional para receber directamente o embrião, para isso é necessário realizar uma avaliação da cavidade uterina (excluir anomalias do endométrio, miomas ou anomalias congénitas).

Normalmente, a mulher é submetida previamente a um tratamento hormonal com progesterona, no sentido de melhorar o estado do endométrio, facilitando a nidação. 

Na cavidade uterina, o embrião continua o processo mitótico de proliferação celular e inicia a sua diferenciação.

Riscos:

• Dificuldades durante o processo:

o       efeitos indesejáveis de doses elevadas de hormonas

o       desconforto ligado à monitorização laboratorial de todo o processo

o       intervenções médico-cirúrgicas repetidas

• Consequências da transferência de vários embriões e gestações múltiplas:

o        baixo peso ao nascer

o        problemas respiratórios de recém-nascidos

o        riscos para a grávida

• Risco da estimulação hormonal
• Síndrome de hiperestimulação do ovário (5% dos casos)
• Resposta exagerada à HCG, provocando um aumento da permeabilidade vascular, resultando no desvio de líquidos do espaço intravascular para os tecidos, pondo em risco a vida da mulher
• Esgotamento folicular precoce.

Implicações éticas e sociais:

• Estado do embrião;
• Embriões excedentários/Congelamento embrionário;
• Selecção de embriões – diagnóstico pré-implantatório;
• Selecção do sexo por motivos não médicos;
• Doação de gâmetas;
• Maternidade de substituição (barriga de aluguer);
• Inseminação artificial em doentes com HIV;
• FIV em homossexuais;
• Reprodução após falecimento do progenitor;
• Fecundação estritamente "artificial"– contradição da selecção natural;
• Papel da Igreja e outras Religiões/Instituições.

Criopreservação de gâmetas e embriões 

Os embriões que não são transferidos podem ser crioconservados para mais tarde serem utilizados pelo casal. A crioconservação de embriões é mais complexa do que a crioconservação de espermatozoides, o que obriga a uma passagem dos embriões por diversas concentrações de crioprotectores podendo ser efectuada com base na descida automaticamente programada da temperatura num aparelho especial (crioconservação lenta).

Após a crioconservação de embriões, a taxa de sobrevivência após descongelação é de cerca de 70%.

A crioconservação de oócitos II é mais complexa do que a dos embriões, embora siga parâmetros parcialmente idênticos. O grande problema é a manutenção da integridade do fuso acromático, uma vez que se encontram em metáfase II.

A História

O primeiro bebé (Louise Brown) nascido como resultado da fertilização in vitro nasceu em Inglaterra em Julho de 1978.

Graças ao sucesso desta técnica, Robert G. Edwards recebeu o Prémio Nobel da Medicina e Fisiologia em 2010.

Desde esse momento, centenas de milhares de casais já usufruíram desta técnica e de outras derivadas desta como a ICSI (Injeção Intracitoplasmática de espermatozóides). No total já nasceram cerca de 3 milhões de crianças e actualmente 1 a 6% dos nascimentos na Europa são nascimentos resultantes da FIV.

O sucesso

A idade da mulher é o factor que mais influencia o sucesso do processo. Actualmente, conseguem-se taxas de gravidez de 50 a 55% em mulheres até 35 anos de idade, diminuindo para 10 a 15% em mulheres com mais de 39 anos e menos de 3% após os 42 anos.

MATURAÇÃO IN VITRO

Na década de 1990 desenvolveu-se uma nova variante semelhante à FIV em que se recuperam os oócitos a partir dos folículos ováricos não estimulados ou minimamente estimulados. Esta variante permite evitar a síndrome da hiperestimulação ovárica, sendo principalmente utilizada em mulheres com síndrome do ovário poliquístico.

Os oócitos, colhidos durante a fase folicular, já completaram a sua fase de crescimento e se forem libertados do seu ambiente folicular e cultivados in vitro são capazes de avançar no processo meiótico e amadurecer.

Esta técnica permite reduzir os custos do processo e é comparável em eficácia e segurança à FIV.

O primeiro bebé resultante desta técnica nasceu em 1994. 

https://www.youtube.com/watch?v=ao5eqdEK8RQ

Este video mostra como ocorre todo o processo.